近日 ，中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组在京召开用药错误案例解析研讨会 ，并在会上发布包含24个大类和14个品种药物的《高警示药品推荐目录2015版》。“高警示药品”此前惯称“高危药品” ，也称“高危险药品” ，其概念最早由美国医疗安全协会（The institute for Safe Medication Practices ，ISMP）提出 ，即若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物 ，其特点是出现的差错可能不常见 ，而一旦发生后果非常严重。
从监管的重视程度上来说 ，该类药品已逐渐区别于一般管理药品和特殊管理药品 ，相关管理规定也在行业内逐渐完善。医疗机构内使用高警示药品治疗涉及临床医师、药师和护师等多个环节 ，每个环节都可能发生用药差错。如何防范高警示药品的使用不当？政府、医疗机构以及作为核心角色的药师在其中应当发挥何种作用？医院药师作为管理药品的主要力量 ，在高警示药品中的管理角色举足轻重 ，如何配合医院管理 ，预防甚至杜绝高危药品使用中差错事故的发生 ，是所有医院药师应尽的责任和义务。
国内外高警示药品目录发展历史
国外系统提出高警示药品（高危药品）目录是在2003年。2003年ISMP第一次公布了高危药品目录 ，并在2007年、2008年和2012年进行了更新 ，目录包括22类高危药品和10种特别强调高危药品。ISMP与美国医疗机构评监联合会（JCAHO）最早公布的前5大类高危药品包括：胰岛素、安眠药及麻醉剂、可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液、静脉注射的抗凝药物（肝素）、浓度超过0.9%的氯化钠溶液。
我国对高警示药品（高危药品）的认识开始于2009年 ，历时不长。2012年3月 ，中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”在其官网发表题为“高危药品分级管理策略及推荐目录”。文章内容指出：为切实加强高危药品管理 ，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录 ，并结合我国医疗机构用药实际情况 ，制定了本目录 ，将所涉及药品进行了细化和补充。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法 ，强调目录只能扩充不能减少。并推荐了高危药品的专用标识和“金字塔式”分级管理模式。
此外 ，高危药品按照使用频率和发生风险的高低被分为A、B、C三个级别：A级高危药品即高危药品管理的最高级别 ，是使用频率高 ，一旦用药错误 ，患者死亡风险最高的高危药品 ，医疗单位必须重点管理和监护；B级高危药品是高危药品管理的第二层 ，包含的高危药品使用频率较高 ，一旦用药错误 ，会给患者造成严重伤害 ，但给患者造成伤害的风险等级较A级低；C级高危药品是高危药品管理的第三层 ，包含的高危药品使用频率较高 ，一旦用药错误 ，会给患者造成伤害 ，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。
我国管理现状
高警示药品尚无官方目录 把高警示药品管理起来的第一步 ，就是确定高警示药品目录。在我国 ，统一的高警示药品官方目录尚未出台 ，由学术组织推出的《高警示药品分级管理策略及推荐目录》并不具有强制性 ，只是倡导医疗机构采用。要真正提高目录的执行力 ，还需政府出面将高警示药品目录统一起来 ，并上升为强制执行的用药规范。
医疗单位“自觉管理”
虽然在2011年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准》中 ，明确强调了特殊药物的管理工作 ，并指出 ，对于高危药品（高警示药品）中的高浓度电解质 ，须有严格的贮存与使用要求。但目前我国对高警示药品并没有出台相应的管理办法 ，仅限于医院根据自身情况选择不同的管理策略进行管理。
医务人员认知和重视不足
医务人员对高警示药品的认知水平直接关系到患者用药安全 ，而目前我国医务人员对高警示药品的认知情况令人堪忧 ，还有很多一线医务人员并不了解高警示药品的危害。只有提高医务人员对高警示药品及其危害的认知 ，才能提高患者用药的安全性。
管理水平参差不齐
随着用药安全理念的倡导和推广 ，许多医疗机构借鉴国外的先进经验（我国多数医疗机构选用的参照标准都是美国版本） ，开始尝试在医疗机构内部推行高警示药品管理的模式和制度。已有部分研究针对医疗机构不同层面的高警示药品管理模式进行了探讨。尽管如此 ，不同医疗机构在高警示药品管理水平方面 ，仍然存在参差不齐的现象 ，尤其是在不同类型的医院 ，如三级、二级和社区医院之间可能存在显著差异。
管理模式亟待统一
目前 ，各医疗机构的高警示药品管理方法多参照国外的模式 ，或结合自身实践经验。然而 ，由于国内医疗机构用药习惯与国外不尽相同 ，医疗体制和药品管理模式也存在差异 ，直接照搬国外模式可能并不适宜 ，或在管理效果方面出现偏差。
临床药师发挥主动作用
制定高警示药品管理制度与使用流程 要做到高警示药品管理的有效与科学 ，建立完整的管理制度与流程是非常必要的。药学部门要根据医院高警示药品的使用状况 ，结合本单位的管理与使用实际 ，制定符合医院实际需要的高警示药品管理范围与使用流程 ，全院实施统一的、醒目的标识 ，实现统一存放、专人管理等 ，从制度上杜绝高警示药品不合理使用与管理的漏洞。与药厂或医疗耗材厂家联系 ，对高警示药品包装和相关耗材（如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不能进行鞘内注射等）。
加强储存和使用管理
目前 ，高警示药品的储存有多个环节参与 ，如库房、药房及病区等 ，存在点多面广的特点 ，很容易出现管理漏洞 ，尤其是在病区使用高警示药品。这就需要临床药师充分发挥自己的专业优势 ，进入病区参与查房时 ，关注高警示药物的储存情况 ，向护士宣传高危药物的储存知识 ，做好病区高警示药品与普通药物标识的区分 ，确保高警示药品单独储存。医疗机构应建立高危药品管理的信息化网络 ，例如高危药品的计算机辅助医嘱系统（CPOE）和临床决策支持系统（CDSS） ，从药品名称、最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反应和严重药物相互作用等环节进行提醒和干预 ，保证医务人员正确使用高危药品。
加强病区使用管理
高警示药品能否正确使用 ，是影响患者用药安全的重要环节。但是在日常病区使用中这一步却往往被忽视 ，因为高警示药品从药房发到病区后 ，很容易失去控制。由于药物在病房使用环节的管理权主要集中在医生和护士手中 ，他们是药物使用的最后执行者 ，如果稍有疏忽 ，给患者使用出错 ，将会直接对患者造成伤害 ，有时甚至是难以弥补的危害。所以临床药师要经常深入病房 ，与医生和护士一起把好高警示药品使用关。此外 ，临床药师应定期对高警示药品进行风险评估 ，发出安全警示；还应加强高警示药品监测 ，及时收集、分析和总结国内外高警示药品用药差错的案例 ，定期反馈给临床医护人员 ，提高警惕。
严格审核评价高警示药品处方
在高警示药品的管理中 ，临床药师把好处方审核关 ，也是非常重要的。有很多差错 ，是可以通过处方审核提前被发现和杜绝的。因此 ，临床药师在审核评价处方时 ，要特别关注高危药物 ，除了根据《处方管理办法》进行审核外 ，还应该根据高警示药品管理制度和管理流程进行必要的审核。
定期总结发布预警信息 对高警示药品的使用建立预警机制 ，是防范和减少高警示药品使用差错的重要举措。临床药师要及时对全院高警示药品的使用情况进行动态分析 ，就使用的品种、数量、人群及容易出现的问题等进行总结分类 ，对出现的使用安全漏洞及时在全院发出预警 ，制定高警示药品防范差错措施 ，提高全院医务人员的警惕性。
对住院患者进行床边用药指导 临床药师在下临床的过程中可对住院患者进行床边用药指导 ，对涉及高警示药品使用的患者 ，要将相关注意事项交代清楚 ，对一些特殊的口服药品、胰岛素类药物都应对患者进行特别的交代 ，包括使用方法、注意事项、不良反应及应对措施 ，尽可能解除患者的用药疑虑 ，提高患者的用药依从性。
高警示药品作为一类特殊的药物 ，一旦出现问题后果严重。临床药师应该多做工作 ，通过规范制度、优化流程、强化监督等来实现高危药物管理的规范化、科学化 ，确保高警示药品的使用安全。
延伸高警示药品与医疗风险因素
1用药管理系统不完善
如：①缺乏完善的双检查制度；②药品存放不合理；③缺乏醒目的警示标记；④识别病人方法不健全；⑤缺乏标准操作流程。
2医务人员自身导致的风险
如：①医护人员对高警示药品的剂量换算错误；②医务人员交流不充分：字迹潦草 ，语言表述不清；③工作环境不佳：静配环境不合格；④缺乏相关药学知识导致的用药混淆。
3“相似性”和“相邻性”两个干扰因素
①“相似性”包括药名相似、书写相似、剂型相似、包装相似、病人名字相似等。
②“相邻性”包括床位相邻、液体摆放相邻、治疗单排列顺序相邻等。
4患者的依从性和药品本身具有的风险
如：①依从性可以决定给药所取得的效果；②药品本身可能具有高度风险；③治疗窗窄；④过敏反应；⑤非线性动力学。
5高警示药品的用药差错主要表现
如：①给药剂量不当；②给药途径不当；③误用包装相似药品；④使用溶媒不当；⑤联合用药不当等。
典型案例
案例一
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷” ，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状 ，部分患儿还出现了白色脂肪；蚝煺睢⒋蟊愠鲅惹榭；级虢邮艹て诩嗖庖云拦烙靡┒云洳脑镀谟跋。
[分析] 该事件中 ，由于药品名称相似 ，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时 ，药师在调剂患者药品 ，以及护士在给药环节均未能及时发现 ，并阻止这一错误的发生 ，为患儿带来不良影响。
案例二
患者因皮疹就诊 ，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml ，缓慢静脉注射；颊呷∫┦ ，药师误将将10%氯化钾注射液10ml当作5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时 ，未能核查出错误 ，将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml加入到10%葡萄糖10ml中 ，予以静脉缓慢注入。静脉给药后 ，患者即出现面色苍白、口周发灰、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救 ，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。
[分析] 由于误将浓氯化钾当作氯化钙发出 ，药师和护士在核对药品环节未能按照标准操作规程进行核对并发现错误 ，是导致患者死亡的主要因素。
案例三
2003年 ，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时 ，处方是硫唑嘌呤100mg qd ，因依木兰剂量由50mg增加为100mg ，药房发药人员未留意 ，仍嘱其每天服用1次 ，每次2片 ，患者实际服用为200mg ，1月后患者出现再生障碍性贫血。
[分析] 药品规格变动时 ，库房未及时通知药房 ，或只是口头通知 ，无书面材料及组织新药学习。对这种高危药品的危害性药师认识不深刻 ，缺乏职业敏感性。当时药房普遍未实行前后台发药制 ，未开展双人复核。
近日 ，中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组在京召开用药错误案例解析研讨会 ，并在会上发布包含24个大类和14个品种药物的《高警示药品推荐目录2015版》。“高警示药品”此前惯称“高危药品” ，也称“高危险药品” ，其概念最早由美国医疗安全协会（The institute for Safe Medication Practices ，ISMP）提出 ，即若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物 ，其特点是出现的差错可能不常见 ，而一旦发生后果非常严重。
从监管的重视程度上来说 ，该类药品已逐渐区别于一般管理药品和特殊管理药品 ，相关管理规定也在行业内逐渐完善。医疗机构内使用高警示药品治疗涉及临床医师、药师和护师等多个环节 ，每个环节都可能发生用药差错。如何防范高警示药品的使用不当？政府、医疗机构以及作为核心角色的药师在其中应当发挥何种作用？医院药师作为管理药品的主要力量 ，在高警示药品中的管理角色举足轻重 ，如何配合医院管理 ，预防甚至杜绝高危药品使用中差错事故的发生 ，是所有医院药师应尽的责任和义务。
国内外高警示药品目录发展历史
国外系统提出高警示药品（高危药品）目录是在2003年。2003年ISMP第一次公布了高危药品目录 ，并在2007年、2008年和2012年进行了更新 ，目录包括22类高危药品和10种特别强调高危药品。ISMP与美国医疗机构评监联合会（JCAHO）最早公布的前5大类高危药品包括：胰岛素、安眠药及麻醉剂、可注射的氯化钾及磷酸钾浓缩液、静脉注射的抗凝药物（肝素）、浓度超过0.9%的氯化钠溶液。
我国对高警示药品（高危药品）的认识开始于2009年 ，历时不长。2012年3月 ，中国药学会医院药学专业委员会“用药安全项目组”在其官网发表题为“高危药品分级管理策略及推荐目录”。文章内容指出：为切实加强高危药品管理 ，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录 ，并结合我国医疗机构用药实际情况 ，制定了本目录 ，将所涉及药品进行了细化和补充。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法 ，强调目录只能扩充不能减少。并推荐了高危药品的专用标识和“金字塔式”分级管理模式。
此外 ，高危药品按照使用频率和发生风险的高低被分为A、B、C三个级别：A级高危药品即高危药品管理的最高级别 ，是使用频率高 ，一旦用药错误 ，患者死亡风险最高的高危药品 ，医疗单位必须重点管理和监护；B级高危药品是高危药品管理的第二层 ，包含的高危药品使用频率较高 ，一旦用药错误 ，会给患者造成严重伤害 ，但给患者造成伤害的风险等级较A级低；C级高危药品是高危药品管理的第三层 ，包含的高危药品使用频率较高 ，一旦用药错误 ，会给患者造成伤害 ，但给患者造成伤害的风险等级较B级低。
我国管理现状
高警示药品尚无官方目录 把高警示药品管理起来的第一步 ，就是确定高警示药品目录。在我国 ，统一的高警示药品官方目录尚未出台 ，由学术组织推出的《高警示药品分级管理策略及推荐目录》并不具有强制性 ，只是倡导医疗机构采用。要真正提高目录的执行力 ，还需政府出面将高警示药品目录统一起来 ，并上升为强制执行的用药规范。
医疗单位“自觉管理”
虽然在2011年原卫生部出台的《三级综合医院评审标准》中 ，明确强调了特殊药物的管理工作 ，并指出 ，对于高危药品（高警示药品）中的高浓度电解质 ，须有严格的贮存与使用要求。但目前我国对高警示药品并没有出台相应的管理办法 ，仅限于医院根据自身情况选择不同的管理策略进行管理。
医务人员认知和重视不足
医务人员对高警示药品的认知水平直接关系到患者用药安全 ，而目前我国医务人员对高警示药品的认知情况令人堪忧 ，还有很多一线医务人员并不了解高警示药品的危害。只有提高医务人员对高警示药品及其危害的认知 ，才能提高患者用药的安全性。
管理水平参差不齐
随着用药安全理念的倡导和推广 ，许多医疗机构借鉴国外的先进经验（我国多数医疗机构选用的参照标准都是美国版本） ，开始尝试在医疗机构内部推行高警示药品管理的模式和制度。已有部分研究针对医疗机构不同层面的高警示药品管理模式进行了探讨。尽管如此 ，不同医疗机构在高警示药品管理水平方面 ，仍然存在参差不齐的现象 ，尤其是在不同类型的医院 ，如三级、二级和社区医院之间可能存在显著差异。
管理模式亟待统一
目前 ，各医疗机构的高警示药品管理方法多参照国外的模式 ，或结合自身实践经验。然而 ，由于国内医疗机构用药习惯与国外不尽相同 ，医疗体制和药品管理模式也存在差异 ，直接照搬国外模式可能并不适宜 ，或在管理效果方面出现偏差。
临床药师发挥主动作用
制定高警示药品管理制度与使用流程 要做到高警示药品管理的有效与科学 ，建立完整的管理制度与流程是非常必要的。药学部门要根据医院高警示药品的使用状况 ，结合本单位的管理与使用实际 ，制定符合医院实际需要的高警示药品管理范围与使用流程 ，全院实施统一的、醒目的标识 ，实现统一存放、专人管理等 ，从制度上杜绝高警示药品不合理使用与管理的漏洞。与药厂或医疗耗材厂家联系 ，对高警示药品包装和相关耗材（如注射器等）给予特殊标记和限制（如含药静脉用注射器不能进行鞘内注射等）。
加强储存和使用管理
目前 ，高警示药品的储存有多个环节参与 ，如库房、药房及病区等 ，存在点多面广的特点 ，很容易出现管理漏洞 ，尤其是在病区使用高警示药品。这就需要临床药师充分发挥自己的专业优势 ，进入病区参与查房时 ，关注高警示药物的储存情况 ，向护士宣传高危药物的储存知识 ，做好病区高警示药品与普通药物标识的区分 ，确保高警示药品单独储存。医疗机构应建立高危药品管理的信息化网络 ，例如高危药品的计算机辅助医嘱系统（CPOE）和临床决策支持系统（CDSS） ，从药品名称、最大安全剂量、给药途径、给药频率、禁忌证、特殊人群用药、药品不良反应和严重药物相互作用等环节进行提醒和干预 ，保证医务人员正确使用高危药品。
加强病区使用管理
高警示药品能否正确使用 ，是影响患者用药安全的重要环节。但是在日常病区使用中这一步却往往被忽视 ，因为高警示药品从药房发到病区后 ，很容易失去控制。由于药物在病房使用环节的管理权主要集中在医生和护士手中 ，他们是药物使用的最后执行者 ，如果稍有疏忽 ，给患者使用出错 ，将会直接对患者造成伤害 ，有时甚至是难以弥补的危害。所以临床药师要经常深入病房 ，与医生和护士一起把好高警示药品使用关。此外 ，临床药师应定期对高警示药品进行风险评估 ，发出安全警示；还应加强高警示药品监测 ，及时收集、分析和总结国内外高警示药品用药差错的案例 ，定期反馈给临床医护人员 ，提高警惕。
严格审核评价高警示药品处方
在高警示药品的管理中 ，临床药师把好处方审核关 ，也是非常重要的。有很多差错 ，是可以通过处方审核提前被发现和杜绝的。因此 ，临床药师在审核评价处方时 ，要特别关注高危药物 ，除了根据《处方管理办法》进行审核外 ，还应该根据高警示药品管理制度和管理流程进行必要的审核。
定期总结发布预警信息 对高警示药品的使用建立预警机制 ，是防范和减少高警示药品使用差错的重要举措。临床药师要及时对全院高警示药品的使用情况进行动态分析 ，就使用的品种、数量、人群及容易出现的问题等进行总结分类 ，对出现的使用安全漏洞及时在全院发出预警 ，制定高警示药品防范差错措施 ，提高全院医务人员的警惕性。
对住院患者进行床边用药指导 临床药师在下临床的过程中可对住院患者进行床边用药指导 ，对涉及高警示药品使用的患者 ，要将相关注意事项交代清楚 ，对一些特殊的口服药品、胰岛素类药物都应对患者进行特别的交代 ，包括使用方法、注意事项、不良反应及应对措施 ，尽可能解除患者的用药疑虑 ，提高患者的用药依从性。
高警示药品作为一类特殊的药物 ，一旦出现问题后果严重。临床药师应该多做工作 ，通过规范制度、优化流程、强化监督等来实现高危药物管理的规范化、科学化 ，确保高警示药品的使用安全。
延伸高警示药品与医疗风险因素
1用药管理系统不完善
如：①缺乏完善的双检查制度；②药品存放不合理；③缺乏醒目的警示标记；④识别病人方法不健全；⑤缺乏标准操作流程。
2医务人员自身导致的风险
如：①医护人员对高警示药品的剂量换算错误；②医务人员交流不充分：字迹潦草 ，语言表述不清；③工作环境不佳：静配环境不合格；④缺乏相关药学知识导致的用药混淆。
3“相似性”和“相邻性”两个干扰因素
①“相似性”包括药名相似、书写相似、剂型相似、包装相似、病人名字相似等。
②“相邻性”包括床位相邻、液体摆放相邻、治疗单排列顺序相邻等。
4患者的依从性和药品本身具有的风险
如：①依从性可以决定给药所取得的效果；②药品本身可能具有高度风险；③治疗窗窄；④过敏反应；⑤非线性动力学。
5高警示药品的用药差错主要表现
如：①给药剂量不当；②给药途径不当；③误用包装相似药品；④使用溶媒不当；⑤联合用药不当等。
典型案例
案例一
某医院医师在开具电子处方时误将“阿糖腺苷”点选为“阿糖胞苷” ，该用药错误共累及9例儿科患者。大多数患儿在应用阿糖胞苷后的两三天内相继出现了呕吐、腹泻、发热等症状 ，部分患儿还出现了白色脂肪；蚝煺睢⒋蟊愠鲅惹榭；级虢邮艹て诩嗖庖云拦烙靡┒云洳脑镀谟跋。
[分析] 该事件中 ，由于药品名称相似 ，医师在电子处方系统内开具处方时发生错误。同时 ，药师在调剂患者药品 ，以及护士在给药环节均未能及时发现 ，并阻止这一错误的发生 ，为患儿带来不良影响。
案例二
患者因皮疹就诊 ，医生处方10%葡萄糖10ml加5%氯化钙5ml ，缓慢静脉注射；颊呷∫┦ ，药师误将将10%氯化钾注射液10ml当作5%氯化钙10ml发出。输液室在进行治疗时 ，未能核查出错误 ，将氯化钾当作氯化钙吸取了5ml加入到10%葡萄糖10ml中 ，予以静脉缓慢注入。静脉给药后 ，患者即出现面色苍白、口周发灰、双瞳孔散大、对光反射消失、呼吸心跳停止。医护人员立即进行抢救 ，后患者因高血钾致呼吸心跳骤停死亡。
[分析] 由于误将浓氯化钾当作氯化钙发出 ，药师和护士在核对药品环节未能按照标准操作规程进行核对并发现错误 ，是导致患者死亡的主要因素。
案例三
2003年 ，某三甲医院门诊药房在发放硫唑嘌呤片（依木兰）时 ，处方是硫唑嘌呤100mg qd ，因依木兰剂量由50mg增加为100mg ，药房发药人员未留意 ，仍嘱其每天服用1次 ，每次2片 ，患者实际服用为200mg ，1月后患者出现再生障碍性贫血。
[分析] 药品规格变动时 ，库房未及时通知药房 ，或只是口头通知 ，无书面材料及组织新药学习。对这种高危药品的危害性药师认识不深刻 ，缺乏职业敏感性。当时药房普遍未实行前后台发药制 ，未开展双人复核。